Det er sendt brev til Folkehelseinstituttet angående potensiell innføring av stående MR i Norge. Dette brevet har vært utarbeidet av en tverrfaglig gruppe fra medisinsk og juridisk miljø, og Nakke-og kjeveskaddes landsforening. Flere av disse støtter nå forslaget om å innføre stående MR slik at pasienter kan få en objektiv diagnose på skadene sine. Brevet er vedlagt under.


Folkehelseinstituttet

v/ forskningssjef professor dr. med. Signe Flottorp

Postboks 222

0213 OSLO

folkehelseinstituttet@fhi.no

AD ÅPEN VEKTBÆRENDE MR-SYSTEM

Vi, en tverrfaglig gruppe i Bergen, har gjennom lang tid erfart hvor vanskelig det er i Norge å stille rett diagnose når det mistenkes alvorlig nakkeskade. I tillegg er erfaringen at de fire kumulative vilkår som legges til grunn for domstolers vurderinger av nakkeskade i erstatningssaker, ikke så rent sjeldent er til hinder for et rettferdig oppgjør.

Media har i de senere år vist interesse for den mangelfulle utredning og behandling denne pasientgruppen opplever i Norge, senest i NRK Sørlandssendingen 9. februar d.å., www.nrk.no/sorlandet/valfarter-til-utlandet-for-a-fa-en-diagnose-1.14856071 hvor De også var intervjuet. Det følger av disse medieoppslagene at relativt mange personer i sin fortvilelse gjennomfører reiser til utlandet for utredning og i mange tilfeller også operasjon, og at de gjennom dette pådrar seg stor utgifter(www.nrk.no/sorlandet/xl/mia-marlena-hadde-skader-som-ikke-ble-oppdaget-1.14787467). Dette alene bør være et godt grunnlag for at vi i Norge åpner opp for metoden åpen, vektbærende MR, og at denne type apparatur anskaffes ved 2-3 av våre universitetssykehus.

Det følger også av NRK-oppslaget 9. februar at det i hvert fall er to private selskap som ernærer seg på å sende pasienter til utredning utenlands, og at én av aktørene som har direkte forretningsinteresse i å sende sine pasienter til London for utredning, uttrykker negativ holdning til åpen, vektbærende MR som metode grunnet mangelfull billedkvalitet. Denne påstanden bør ikke stå uimotsagt, og vi vil her vise til alle refererte artikler i dette brev.¹ˉ⁶⁶ Samme aktør uttrykker at de sender pasienter til London for å gjennomføre utredning av pasientene ved bruk av CT og ordinær 3T MR-skanner, og det forundrer oss meget at det skal være nødvendig å påføre pasienten en kostnad på hele kr. 48.200,- + reise og opphold for undersøkelser som i prinsippet kan utføres ved de aller fleste norske sykehus (http://www.firdafysmed.no/ct_mri_london.php).  Åpen, vektbærende MR fremstår som en godt dokumentert metode som avslører patologi som har vært oversett ved bruk av ordinær MR.¹ˉ⁶⁶

Manglende godkjennelse for åpen, vektbærende MR som metode i Norge, resulterer også i at våre radiologer ikke interesserer seg, og, dessverre, også distanserer seg fra metoden uten å ha adekvat kunnskap om metodens kvaliteter. Vår erfaring er at dette også resulterer i at diagnoser gjort av eksempelvis engelske- eller tyske radiologer, avvises som uinteressant av deres norske kolleger. Her et typisk eksempel slik det fremkom i uttalelse fra ansvarlig radiolog ved sykehuset i Molde (TV2, 2018);

          «Dette er funksjonelle MR-bilder av nakken som vi ikke har noen

erfaring med. (…) det er derfor ikke riktig eller hensiktsmessig å komme

med ytterligere vurderinger» http://www.tv2.no/v/1008122/    

Uttalelsen gjaldt en ung kvinne som i sin bil ble stående stille i veibanen i påvente av å kunne få fri bane for å svinge over motgående veibane til venstre, og hvor hun ble påført nakkeskader da en bil i relativ stor fart kjørte på henne bakfra.

De diagnostiske mulighetene ved nakkeskader i Norge er begrenset og utilstrekkelig i forhold til den avanserte radiologi som er utviklet utenfor Norge. Slike forhold kan være medvirkende til den labre interessen i Norge for å se bak et komplekst symptombilde hos denne pasientgruppen.

I følge verdens helseorganisasjon (WHO) er vi forpliktettil å bruke ICD-10 kodesystemet som skal speile en nøyaktig diagnose. Ved nakkeskade fordrer dette en mer adekvat utredning enn hva som er mulig i Norge i dag. Her vil metoden åpen, vektbærende MR være et viktig bidrag.

Ved etablering av åpen, vektbærende MR som metode i Norge, vil det etter hvert, slik vi ser det, også være naturlig å drøfte den vitenskapelige relevans for de fire kumulative vilkår som legges til grunn for domstolers avgjørelse i erstatningssaker ved nakkeskader.⁶⁸

Åpen, vektbærende MR bør innføres i Norge da det er dokumentert at metoden kan avsløre alvorlige skader i nakken, spesielt ved den cranio-cervicale-junction.¹ˉ¹⁷

Vi vedlegger også referanse vedrørende Chiari 1, en studie med hele 1200 deltagere hvor det ble undersøkt om Chiari 1 kunne være en  mulig komplikasjon til nakkeskade.¹⁸ Slike sammenheng er også diskutert i andre studier hvorunder det sees en sammenheng mellom Chiari-tilstander og obstruksjon i den cerebro-spinale væske-flow.¹ˉ⁶⁴  

Illustrasjonsbilde: Liggende på venstre side og vektbærende på høyre side. Beskrivelse av forskjellen kan du lese om her.


Et poeng er d
essuten at pasienten slipperrøntgenstrålebelastning, samt at åpen, vektbærende MR ikke føles klaustrofobisk.²⁰

Det bør også være interessant at kinetic MR (stående eller sittende i forskjellige posisjoner) har avdekket kompresjoner på medulla i korsryggområder som ikke fremkom ved liggende MR.¹⁹ Metoden er også spesielt egnet ved eksempelvis spinale stenoser som lett kan oversees ved vanlig liggende MR.¹⁹

 

I tillegg finnes det et betydelig antall vitenskapeligeartikler hvor også nytten av åpen, vektbærende MR på både cervicale og lumbale lidelser fremkommer.²¹ˉ⁶⁵

Metoden åpen, vektbærende MR avslører tilstander som er oversett ved liggende MR. Metoden vil kunne spare pasienter for unødvendig langvarige lidelser samt ha en god samfunnsøkonomisk effekt. Derfor vil metoden åpen, vektbærende MR være en meget god investering for det norske helsevesen, og for de mange som reiser til utlandet for å få denne undersøkelsen.

 

Avtalen med Verdens helseorganisasjon (WHO) om bruk av ICD-10 koder, har blitt ratifisert av Norge, men er lite brukt, dels feilkodet, for øvre nakkeregion.

Å ta i bruk dette kodesystemet på aktuelle indikasjonsområder, innebærer å initiere nøyaktige diagnoser.

Dette har vært et problem i Norge da vi ikke har tatt i bruk de avanserte undersøkelsesmetoder som, eksempelvis, for lengst benyttes i store deler av Europa, Canada og USA.

Uten en nøyaktig diagnose, blir resultatet synsing basert på klinisk erfaring og ikke avansert teknologi som kan gi oss gode billedfremstillinger og en riktig diagnose.

Nakkesleng/whiplash er kun skademekanismer, og ikke en beskrivelse av skadens utbredelse.

WAD-klassifiseringen innebærer ikke en diagnose og kan således ikke stå alene. Dette er kun en gradering av skadens omfang, WAD grad 1-4.

Basert på den i dag internasjonalt foreliggende teknologi, vil også vi i Norge kunne ta i bruk ICD-10 koding ved «nakkeslengskader», og da med en korrekt koding av de her foreliggende skader i øvre del av halssøylen, kodegruppe S12 og S13.  

Som følger under, har vi ingen nøyaktig statistikk for antall årlige pasienter med nakkeskader i Norge. I følge Landsforeningen for Nakkeskadde (LFN’ s beregning i 2009) refereres det til tall fra den svenske whiplashkommisjonen som i 2005 angir 422 ulykker pr 100.000 pr år.

SMM-rapport nr 5/2000 angir 200 ulykker pr år i Norge.

Det er en rimelig antagelse at ulykkesfrekvensen i Norge og Sverige er tilnærmet lik. I så fall er den norske ulykkesstatistikken underestimert, og hvor det er mer sannsynlig med minst 22.000 ulykker pr år i Norge, og derav 1100 med minst 10% invaliditet, og ca. 330 pr år som er 100% arbeidsuføre. Dette fordelt på ca. 50%trafikkskadde og 50% arbeid/sport/fritid.

I følge daværende helseminister Jonas Gahr Støres svar på spørsmål om «hvor mange som har blitt diagnostisert med alle kodene S03-S13 og S14, jf. WHO´sretningslinjer og bruk av ICD-10 . i en treårsperiode fra juni 2009, Stortinget spørsmål nr. 673, var antallet pasienter i disse diagnosegruppene ca. 5.500 årlig i perioden 2008-2011. Det opplyses samtidig at pasienter telles én gang pr. kode. Det følger av dette stor usikkerhet om antall pasienter da det ikke opplyses om antall pasienter som er registrert på flere enn én kode.(Helse- og omsorgsdepartementets ref. 13/344, tabell 2, s.3).

Mange nakkeskadde velger å bli diagnostiserte i utlandet for egen regning, og noen velger også behandling i utlandet for egen regning. Dette medfører at norske helsemyndigheter ikke har en nøyaktig oversikt over hvor mange som er skadet.

Vi ser frem til Deres vurdering.

Med vennlig hilsen

Knut Birger Kvist, lege, allmennmedisin

Sign.

Espen Rognaldsen, Nakke- og kjeveskaddes landsforening

Sign.

Svein Ove Balle, advokat

Sign.

Knut Rokstad, lege, spesialist i generell kirurgi og ortopedi

Sign.

Referanser:

1 Eur J Orthop Surg Traumatol DOI 10.1007/s00590-006-0153-5 , Jean Pierre J. Elsig et al. : «Dynamic imaging of the spine with an openupright MRI; presents results and futureperspectives of fmri

2 Pain Researchment & Management 2009 Nov-Dec; 14(6) 427-432. Karl-August Lindgren et al. :«Dynamic kine magnetic resonance imaging in whiplash patients and in age- and sex-matchedcontrols

3 Journal of Spine ; Fraser C Henderson et al. Doctors Community Hospital  , Lanham, USA ; «Diagnosis of Atlantoaxial Instability RequiresClinical Suspision to Drive the RadiologicalInvestigation

4  2004 Southern Medical Association ; Todd W. Vitaz et al. :

    «Dynamic Weight-bearing Cervical MagneticReconance  

     Imaging: Technical Review and Preliminary Results

5  «Upright MRI in the Seated Position IncreasesInsight into

     Degenerative Disc Disease  Clinical MRI ( 2006)

6  Spine  2009 ,Volume 34 , Number 22, pp 2389- 2394

    Scott D. Daffner et al. ; «Cervical Segmental Motion at Levels

     Adjacent to Disc Herniation as Determined With Kinetic

     Magnetic Resonance.»

 

  7   Spine 2008 , Volume 33, number 6, pp E178- E182,

    Yuichiro  Morishita et al. : «The Effects ofDegenerative Changes

         in the Functional Spinal Unit on the Kinematics ofthe Cervical Spine»

 

   8     Eur J Ortop Surg Traumatol , DOI 10.1007/s00590-007-0209-1

        Jean-Pierre Elsig et al. ; «Dynamic cervicalstenosis revealed by upright

        Functional MRI ( fmri) .»

 

  9     Journal of Spinal Disorders & Techniques ;19(5): 348-352 , July 2006

Kuwazawa et al. ( Smith, Francis W) :«Biomechanical Aspects of Cervical                                                                  Cord: Effects of  PosturalChanges in Healthy Volunteers Using Positional

       Magnetic Resonance Imaging

 

 10   Spine 31(17) : 579-583 , August 1, 2006

        Kuwazawa et al. ( Smith, Francis W ) ; «The Length of the Cervical Cord:

         Effects of Postural Changes in HealthyVolunteers Using Positional

        Magnetic Resonans Imaging. «

  11    Karger Press Basel ( 2015) , Textbook eds Francis W. Smith et al. :

       «The Cranio-cervical Syndrome and MRI .»

  12   Karger Press Basel ( 2015)  ; «UprightMagnetic Resonance Imgaing of the

Craniocervical junction. Page 1-8 in The Cranio-cervical Syndrome and MRI» Eds Francis W. Smith ( London) et al.

13   European Congress of Radiology Vienna March2015, Insights into

Imaging. Volume 5, Issue 1 Supplement, March2014 ECR 2014 Book of Abstracts. ISSN: 1869-4101 ( online).

         Francis W. Smith et al. ; «MRI followingwhiplash injury is improved by

        Routine imaging of the cranio-cervical junctionin addition to the cervical

         Spine

   14 Radiological Society of North America 100th Annual meeting , Chicago.

        December 2014. hhtp://rsna2014.rsna.or/program/details/?emID=

        14008738 VSNR 21-09. Francis W Smith :«Diagnostic accuracy of MRI

following whiplash injury Is improved by routineimaging of the cranio-cervical junction

   15 SPINE Journal Vol. 16:4S. Page S48. BritishAssociation of Spine Surgeons

        Annual Meeting. ( BRITSPINE 2016) Nottingham. April 2016.

       Francis W Smith & Steven Morgan; «ImprovingMRI diagnosis following

       Whiplash injury by routine imaging of thecranio-cervical junction in

       Addition to the cervical spine.»

   16 Southern Medical Journal (2004)  97(5): 456-61.

       Todd W Vitaz et al. : «Dynamic Weight-bearing Cervical Magnetic

        Resonance Imaging: Technical Review and Preliminary Results.»

   17 SPINE ( 2009) Volume 34 , Number 22 , pp2389-2394

        Scott D. Daffner et al.: «Cervical Segmental Motion at Levels Adjacent to

        Disc Herniation as Determined With KineticMagnetic Resonance

Imaging»                                                                      

     

   18  University of Aberdeen Scotland, Freeman, Rosa S., Harsfield D.,

Smith FW, Bennett R., Olson T., Kornel E., HeffezD., Nystrom A.,

Kohles S.: Cervical Wihplash and Chiari: Coincidence , Correlation or Causation ?

 

               

Vektbærende MRI ved lumbale lidelser:

19  Spine Volume 33, Number 5, pp E140-E144 ,Jun Zou, MD et al.        

«Missed Lumbar Disc Herniations Diagnosed With Kinetic Magnetic Resonance Imaging

20  Clinical Radiology (2008) 63 , 1035-1048, London Upright MRI Centere

London ; F.Alyas at al.: «Upright posistional MRI ofthe lumbar spine

21 Eur J Orthoped Surg Traumatol DOI 10.1007/s00590-006-0153-5

Jean Pierre J. Elsig et al.: «Dynamic imaging ofspine with An open upright MRI: present results and future perspectives Of fmri

   22  Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 1;34(23):2545-50.

Zou et al. «Dynamic Bulging of intervertebral Discsin the Degenerative

Lumbar Spine»

23 Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 1;34(23):2537-44.

Kong et al. «Lumbar Segmental Mobility Accordingto the Grade of the Disc, the Facet Joint, theMuscle, and the Ligament Pathology by usingKinetic Magnetic Resonance Imaging.»

24 Spine (Phila Pa 1976). 2008 Mar 15;33(6):E178-82.

Morishita et al. «The Effects of Degenerative Changes in the Functional Spinal Unit on theKinematics of the Cervical Spine».

25 Spine: October 15, 2009 – Volume 34 – Issue22 – p 2389-2394

Daffner et al. «Cervical Segmental Motion at Levels Adjacent to Disc Herniation as Determined withKinetic Magnetic Resonance Imaging

26Spine (Phila Pa 1976). 1999 Apr 15;24(8):755-62.

Wilke et al. «New in Vivo Measurements ofPressures in the Intervertebral

Disc in Daily Life

27The Spine Society of Australia 23rd AnnualScientific Meeting ( 2012)

Use of Positional MRI in the Lumbar Spine – Initial Findings in Normal

Volunteers .

28Eur Radiol. 2005 Sep;15(9):1815-25. Epub2005 May 20

Jinkins et al. «Upright, WeightBearing, Dynamic-Kinetic MRI of the Spine: Initial Results»  EuropeanRadiology ( 2005).

29Eur. Spine J 13: 714-718  2004. Askar Z at al.: «Correlation between inter-vertebral discMorphology and the results in patients undergoingGraf

     Ligament stabilisation

30Imaging management 4:3. 36-37. 2004. Smith FW : « Patient friendly Positional MRI improvesDiagnosis.»

31  The Iowa Orthopedic Journal 24:65-71. 2004

    Kourtis D et al. : «Spine Height and disc heightchanges

     As the effect of hyperextensionusing Stadiometryand MRI»

32  Clinical Biomechanics 20:242-246. 2005.

     Jorgensen MJ et al. : «Sagital plane moment arms of female

     Lumbar region rectus abdominis in upright neutraltorso Posture

33    Spine. 30(23):2677-2682, December 1, 2005

        Siddiqui M et al. : «The postional MRI changes in lumbar

        Spine following insertion of a novel interspinous

        Process distraction device

34    Clinical MRI 15:3. 8 – 12. 2006

        Smith F W. : «Upright MRI in seated positionincreases

        Insight into degenerative disc disease

35    Jounal of Spinal Disorders & Techniques. 19(5):328-333, July

        2006. Siddiqui et al.: «Effects of X-Stop Device onSagittal Lumbar

        Spine Kinematics in Spinal Stenosis.»

36    Journal of Spinal Disorders & Techniques. 19(7): 495-500,

Oktober 2006. Karidimas et al.: «Positional MRI Changes in Supine Versus Sitting Postures in Patients With Degenerative Lumbar Spine

37     PROCEEDINGS of the HUMAN FACTORS AND ERGONOMICS

         SOCIETY  50 th  ANNUAL MEETING. 1270-73. 2006

         Jorgensen, MJ and Smith, FW: « Sagittal plane moment arms

         Of the male lumbar region rectus abdominis: Upright versus

         Supine posture

38     Spine. 31(25):2958-62, 2006

Siddiqui M et al.: «Influence of X-stopp onneuronal Foramina and spinal canal area in spinal stenosis.»

39     Eds. Gunzberg R and Spalski M. LippincottWilliams & Wilkins. 2006.

Smith FW et al. : «Dynamic MRI using the Uprightor Positional Skanner. In: Spondylosis and Spondylolisthesis And Degenerative Spondylolisthesis

40     Eds. Gunzberg R & Spalski M. Lippcot Williams & Wilkins.

         2007. Smith F W. «Dynamic Upright MRI imagingof the lumbar

         Spine modifies the management of low back painand

         Sciatica. In: Nonfusion Technologies in SpineSurgery.»

41     Spine. 32(4): 136-140, 2007. Hirasawa Y et al.: «Postural changes of the

dural sac in the Lumbar spines of asymptomaticindividuals using positional Stand–up MRI.»

42     Spine 32, (6), 685-90. 2007. Beastall J E et al.: «The Dynesys Lumbar

Spinal Stabilization System: A Priliminary Report on Psitional MRI Findings

43     Spine 32, (12) 1345-48. 2007. Siddiqui M et al.: «One year results of

X-Stop interspinous Implant  for the treatment oflumbar spinal

stenosis

44     Spine , 32, (14), 1508-12. 2007

Alexander L  et al.: «The response of the nucleuspulposus Of the

lumbar intervertebral disc to functionally loadedPositions

45      Spine. 33(7) : 807-813. 2008

          Meakin J et al.: «Characterizing the Shape ofthe Lumbar

          Spine Using an Active Shape Model: Reabilityand Precision

          Of the Method.»

46      J. Biomech. 2008 Sep; 41(13): 2850-4. Epub2008 Ug. 19

          Meakin JR et al.: «The effect of axial load on thesagittal

          Plane curvature of the upright human spine in vivo.»

47      Spine. 2008. 33(26): 2909-2914

          Kumar A et al.: «Disc Changes in the Bridgedand Adjacent

          Segments After Dynesys Dynamic StabilisationSystem After

          Two Years

48       Stapp Car Crash Journal, Vol. 53 ( November 2009), pp 2009.

           Beilas .P et al. : «The effects of postures and subject-to-

           Subject variations on position and shape ofabdominal and

           Thoracic organs.»

49      J Anat. 2009 Aug; 215(2):206-11. E Pub 2009 June 1.

          Meakin J et al.: «The intrinsic shape of thehuman lumbar    

          Spine in the supine , standing and sitting postures:

          Characterisation using an active shape model

50       Spine. J 10(4):297-305. 2010. Epub 2010 feb26

       Freyer J et al.: «Magnetic Resonance Imaging

           And Stadiometric Assessment of the LumbarDiscs

           Following Sitting and Chair-Care Decompressing

           Exercise: A Pilot Study

51       The Spine Journal, Volume 10, Issue 9, 762-768.

           September 2010.

           Nandakumar A et al.: «The increase in duralsac

           Area is maintained at 2 years after X-sop

           Implantation for  the treatment of spinal stenosis

           With no significant alteration in lumbar spinerange of

           Movement

52       Journal of Biomechanics, Volume 43, Issue 7 , 1269-12

           2010.

           Beilas P et al.: «Combination of a model-deformation

           Method and postional MRI to quantify theeffects of

           Posture on the anatomical structures of thetrunk.»

53       The Journal of International Medical Research. 2011;

           39(2): 569-79.

           Dimitriadis AT et al.: «Intervertebral discchanges after

           1 hour of running: a study in athletes

54        Radiol Med. 2010 Nov 17. PMID: 2209541 ( PubMed)

           Dimitriadis AT et al.: «Effect of two sitting postures on

           Lumbar saggital alignement and intervertebral discs in

           Runners.»

55       Manual Therapy ( 2013) 18: 169-171.

           Hedberg K et al.: «Low back pain: An assessment

           Using positional MRI and MDT.

56        Journal for Unified Manual Healthcare. (2013) 1(2):12-14.

     Invited Editorial. Smith FW.: «Making theCorrect diagnosis using

   Upright M.R.I.»

   57        Rad Magazine ( 2014) January 13-15. InvitedReview.

              Smith FW: «Upright MRI – the modern way to image the

              Spine

   58       Journal of Spinal Disorder & Techniques. JSDT-09-414R3

              Nandakumar A  et al.: «Two Years results of Xstop

              Interspinous implant for the treatment of lumbarspinal

              Stenosis – a prospective study

   59       Radiology 2000; 215:247 -253

              Dominik Weishaupt et al.: Positional MR Imaging of the

              Lumbar  spine: Does It Demonstrate Nerve Root Compromise

              Not Visible at Conventional MR Imaging ?»

   60       Rivista de Neuroradiologia  ( 2002) 15:333-356 .

            J.R. Jinkins et al.: «Upright , Weight-Bearing , Dynamic

            KineticMRI of the Spine pMRI/kMRI .»

Artikler som analyserer sammenhengen mellom nakkeskader og Chiari :

   61       https://www.intechopen.com/books/hydrocephalus-water-

             On-thebrain/craniocervical-junction-syndromeanatomy-of

             The craniocervical-and-atlantoaxial-junctions-and –the-ef

             By Scott Rosa et al:

              « Craniocervical Junction Syndrome: Anatomyof the

             Craniocervical and Atlantoaxial Junctions and the Effect of

             Misalignment on Cerebrospinal Fluid Flow.

   62      Brain Injury , July 2010; 24(7-8) : 988-994

             Michael D. freeman : « A case-controll study ofcerebellar

             Tonsillar ectopia ( Chiari) and Head/necktrauma ( whiplash).»

   63      American Journal of Neuroradiology ( 2011)

             « Positional Venous MR Angiography: An Operator-

             Independent Tool to Evaluate Cerebral VenousOutflow

             Hemodynamics

   64      Acta Neurochir ( 2005)

             N. Alperin : «MRI Study of Cerebral Blood Flowand CSF Flow  

             dynamics In Upright Posture: The Effect ofPosture on the  

             Intracranial  Compliance and Pressure

   65      Journal of Spine, Volume 6. Issue 2 – 1000364

            Faser C Henderson SR. et al. :

           « Diagnosis of Atlantoaxial Instability RequiresClinical

             Suspicion to Drive the RadiologicalInvestigation

   66       Article in Seminars in musceloskeletal radiology December 2019 .  

   DOI : 10.1055/s-0039-1697936. Cecilie Lerche Nordberg et al.:

   «Weigth-bearing MRI of the Lumbar Spine: Technical Aspects

   67    Lov og Rett 2003 s 538-556 – ( LOR– 2003-538)

             Pål Mitsem: «Quebeck Task Force – et bestillingsverk.»